Lex Scheffel Fonds

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten activiteiten van de Stichting Plotsdoven (uitprinten-invullen-opsturen naar het adres onderaan dit formulier)

Naam                         :.........................................................

Adres                         :.........................................................

Postcode/Woonplaats    :.........................................................

Omschrijving activiteit   :........................................................

Gewenst bedrag           :........................................................ 

De toewijzing van een vergoeding is inkomensafhankelijk.

Bij het niet beantwoorden van onderstaande vragen zal er geen toewijzing plaatsvinden.

Gezinssituatie(svp aankruisen wat van toepassing is):

0  echtpaar/samenwonend     

0  alleenstaande met kinderen onder de 18 jaar    

0  alleenstaand 

Bruto (gezins)inkomen per maand : €  ...................................

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Het Lex Scheffel Fonds behoudt zich het recht voor een vergoeding

te weigeren dan wel stop te zetten wanneer blijkt

dat er onjuiste/onvoldoende inkomensgegevens zijn verstrekt.

Datum:...............................           Plaats:.................................

Naam:................................           Handtekening:........................

Na ondertekening dit formulier in een gefrankeerde enveloppe sturen aan:

Lex Scheffel Fonds

tav.Ineke Scheffel   Esplanade de meer 183    1098 WJ Amsterdam